İlgili Kişi Başvuru Formu
İLGİLİ KİŞİ BAŞVURU FORMU
GENEL OLARAK
6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“Kanun”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“İlgili Kişi”), Kanun’un 11. maddesinde kişisel verileri ile ilgili tanınan hakları kullanabileceği ve bu hakları kullanmak için Veri Sorumlusu’ na başvurması gerektiği düzenlenmiştir.
Kanunun 13. maddesinin 1. fıkrası uyarınca; Veri sorumlusu sıfatıyla Özel Gölcük Diyaliz Merkezi’ne bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak, internet üzerinden mail vasıtasıyla veya Kişisel Verileri Koruma Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.
BAŞVURU YOLU
Bu çerçevede Özel Gölcük Diyaliz Merkezi’ ne yapacağınız başvurularınızı;
- Formun doldurularak ıslak imzalı kopyasının elden, noter aracılığı ile veya iadeli taahhütlü mektupla Çiftlik Mahallesi, Hastane Caddesi, No: 12/A Gölcük / KOCAELİ adresine iletilmesi,
- Formun 5070 Sayılı Elektronik İmza Kanunu kapsamında güvenli elektronik imza ya da mobil imza ile imzalanarak Özel Gölcük Diyaliz Merkezi’ ne ait kayıtlı elektronik imza (KEP) adresi olan golcukdiyaliz@hs01.kep.tr adresine kayıtlı elektronik posta yolu ile gönderilmesi,
- İlgili kişi tarafından veri sorumlusuna daha önce bildirilen ve veri sorumlusunun sisteminde kayıtlı bulunan elektronik posta adresini kullanmak suretiyle veya
- Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenecek diğer tüm yöntemlerle,
tarafımıza iletebilirsiniz.
Yukarıda belirtilen kanallar Kanun’un 13. maddesinin 1. fıkrası gereğince “yazılı” başvuru kanallarıdır. Kurul’un belirleyeceği diğer yöntemler duyurulduktan sonra bu yöntemler üzerinden de başvuruların ne şekilde alınacağı Özel Gölcük Diyaliz Merkezi tarafından duyurulacaktır.
Kişisel veri sahipleri adına üçüncü kişilerin başvuru talebinde bulunabilmesi için, veri sahibi tarafından başvuruda bulunacak kişi adına noterde düzenlenmiş özel vekaletname bulunmalıdır.
Yazılı başvurularda, Özel Gölcük Diyaliz Merkezi’ ne evrakın tebliğ edildiği tarih, başvuru tarihidir. Diğer yöntemlerle yapılan başvurularda; başvurunun Özel Gölcük Diyaliz Merkezi’ ne ulaştığı tarih, başvuru tarihidir.
Kanunla düzenlenen işbu aydınlatma metninde de belirtilen haklarını kullanmak isteyen veri sahiplerinin talepleri, KVKK’ nın 13. Maddesi gereğince Özel Gölcük Diyaliz Merkezi tarafından değerlendirilerek, mümkün olan en kısa sürede ve en geç 30 (otuz) gün içerisinde ücretsiz olarak sonuçlandırılacaktır. Ancak, işlemin ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde, Özel Gölcük Diyaliz Merkezi tarafından, Kişisel Verileri Koruma Kurulu’nca belirlenen tarifedeki ücret veri sahibi olarak tarafınızdan tahsil edilecektir.
Özel Gölcük Diyaliz Merkezi, başvuruda bulunan kişinin kişisel ver sahibi olup olmadığı tespit edebilmek amacıyla ilgili kişiden bilgi talep edebilir, başvuruda belirtilen hususları netleştirebilmek amacıyla kişisel veri sahibine başvuruş ile ilgili soru yöneltebilir.
BAŞVURU SAHİBİNİN TANINMASI VE BAŞVURUSUYLA İLGİLİ İLETİŞİM BİLGİLERİ
Yapmış olduğunuz başvurunuzla ilgili “başvuru sahibi” ni tanımlayabilmemiz ve talebinizin niteliğine göre Özel Gölcük Diyaliz Merkezi içerisinde gerekli araştırmaları yapabilmemiz için aşağıdaki bilgilerin sağlanması gerekmektedir.
Bununla birlikte aşağıda belirtilen iletişim bilgileriniz, sizlerden başvurunuzla ilgili daha detaylı bilgi almak, sizleri inceleme süreçlerimiz hakkında bilgilendirmek, başvurunuzun sonuçlarını sizlere iletmek, sizin adınızı kullanarak tarafımızı yanlış yönlendirmek suretiyle yapılabilecek 3. kişi başvurularının önüne geçebilmek, aynı ad ve soyad sahibi kişilerin başvurularını ayırabilmek ve verilerde karışıklığa sebebiyet vermemek amacıyla talep edilmektedir.
Ad Soyad :
TC Kimlik Numarası :
E-posta :
(Cevabı e-posta aracılığıyla talep
etmeniz durumunda doldurunuz)
Adres :
(Cevabın adresinize gönderilmesini
talep ediyorsanız doldurunuz)
Cep Telefonu :
Kişisel verilerinizin güvenliğini sağlamak amacıyla, bilgi edinme başvurunuzun Özel Gölcük Diyaliz Merkezi’ ne ulaştığı tarihten itibaren başvuru süresi içinde, Özel Gölcük Diyaliz Merkezi, ilgili kişi olduğunuzu teyit etmek amacıyla sizinle iletişime geçebilecektir.
Talep edilen bilgi ve belgelerin eksik olması durumunda, talebimiz üzerine bilgi ve belgelerin tamamlanarak tarafımıza iletilmesi gerekecektir. Bilgi ve belgelerin tarafımıza tam olarak iletilmemesi sebebiyle başvuruya ilişkin işlem yapılamaması halinde belirtilen otuz (30) gün içinde bu durumu açıklayan bir cevap verilecektir. Veri Sorumlusu sıfatıyla Özel Gölcük Diyaliz Merkezi, çalışan adayı, çalışan, hissedar/ortak, potansiyel ürün veya hizmet alıcısı stajyer, tedarikçi çalışanı, tedarikçi yetkilisi, ürün veya hizmet alan kişi, veli / vasi / temsilci, ziyaretçi ve kişisel verisi işlenecek olan 3. kişileri aşağıdaki şekilde bilgilendirmekte ve KVKK’nın 10. maddesinde belirtilen kapsamda aşağıdaki şekilde aydınlatmaktadır.
Lütfen Kurumumuz ile olan ilişkinizi belirtiniz. (çalışan adayı, çalışan, hissedar/ortak, potansiyel ürün veya hizmet alıcısı stajyer, tedarikçi çalışanı, tedarikçi yetkilisi, ürün veya hizmet alan kişi, veli / vasi / temsilci, ziyaretçi…vb)
Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:
- Adresime gönderilmesini istiyorum.
- E-posta veya KEP adresime gönderilmesini istiyorum.
- Elden teslim almak istiyorum.
(Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.